​Руководство по диагностике и лечению диабета 2 типа для путешественников

I. Концепции
Сахарный диабет – хроническое заболевание, характеризующееся следующими признаками:
1. Повышение уровня глюкозы в крови;
2. Связан с нарушениями углеводного, липидного и белкового обмена;
3. Заболевание всегда связано со склонностью к развитию заболеваний почек, глазного дна, неврологических и других сердечно-сосудистых заболеваний.

II. Причина - Патогенез и осложнения
1. Причина
Самой важной особенностью патофизиологии диабета 2 типа является взаимодействие между генетическими факторами и факторами окружающей среды.
а) Генетические факторы.
б) Факторы окружающей среды: это группа факторов, которые могут повлиять на снижение заболеваемости. Этими факторами являются:
- Изменения образа жизни: например, снижение физической активности; Измените свою диету в сторону увеличения количества сперматозоидов и уменьшения количества клетчатки, вызывающей избыток энергии.
- Качество еды.
- Стресс.
в) По мере увеличения продолжительности жизни увеличивается риск заболеваний: это фактор, на который нельзя повлиять.
2. Патогенез
Нарушение функции бета-клеток и резистентность к инсулину
а) Избыточный вес, ожирение и недостаток физической активности являются общими характеристиками людей с диабетом 2 типа и резистентностью к инсулину. Гиперинсулинемия и резистентность к инсулину также встречаются у людей с преддиабетом, эссенциальной гипертонией и людьми с метаболическим синдромом.
б) У людей с сахарным диабетом 2 типа, помимо инсулинорезистентности, имеется еще и дефицит инсулина – особенно при уровне глюкозы в плазме натощак выше 10,0 ммоль/л.
3. Осложнения заболевания
Характеристика осложнений сахарного диабета 2 типа связана с процессом возникновения и развитием заболевания. Поэтому прямо в момент клинического выявления заболевания врач должен искать осложнения заболевания. По классификации осложнений можно разделить острые и хронические осложнения. Хронические осложнения подразделяют на крупные сосудистые и мелкие сосудистые осложнения.

III. Диагностика и классификация сахарного диабета
1. Диагностика
а) Ранняя диагностика диабета 2 типа: Субъекты с факторами риска для скрининга диабета 2 типа: возраст ≥ 45 лет и один из следующих факторов риска:
- ИМТ ≥ 23 (см. Приложение 1: Критерии диагностики избыточного веса и ожирения на основе ИМТ и измерения талии, применимые к взрослым в Азии (по данным IDF, 2005)
- Артериальное давление выше 130/85 мм рт.ст.
- В семье есть кто-то больной сахарным диабетом в близком поколении (отец, мать, брат, сестра, биологический ребенок с сахарным диабетом 2 типа).
- В анамнезе диагностирован метаболический синдром, предиабет (нарушение толерантности к сахару в крови натощак, нарушение толерантности к глюкозе).
- Женщины с особым материнским анамнезом (гестационный диабет, рождение крупного ребенка - весом более 3600 грамм, множественные самопроизвольные выкидыши, мертворождение).
- Людям с нарушениями липидного обмена крови; особенно когда уровень холестерина ЛПВП ниже 0,9 ммоль/л, а уровень тригликрида выше 2,2 ммоль/л.
б) Диагностика предиабета (Prediabetes).
- Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), если уровень глюкозы в плазме через 2 часа после теста повышает уровень глюкозы в крови при пероральном приеме с 7,8 ммоль/л (140 мг/дл) до 11,0 ммоль/л (200 мг/дл).
- Нарушение уровня глюкозы в крови натощак (IFG), если уровень глюкозы в плазме натощак (через 8 часов после еды) составляет от 6,1 ммоль/л (110 мг/дл) до 6,9 ммоль/л (125 мг/дл), а уровень глюкозы в плазме через 2 часа теста на гипергликемию ниже 7,8 ммоль/л (< 140 мг/дл).
в) Диагностика диабета: Критерии диагностики диабета (ВОЗ-1999), основанные на одном из 3 критериев:
- Уровень глюкозы в плазме натощак ≥ 7,0 ммоль/л (≥ 126 мг/дл).
- Уровень глюкозы в плазме ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) через 2 часа после перорального теста на толерантность к глюкозе.
- Имеют симптомы сахарного диабета (клинические); Уровень глюкозы в плазме в любое время ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл).
На что следует обратить внимание:
- Если диагноз основан на анализе глюкозы в плазме натощак и/или пероральном тесте на толерантность к гипергликемии, его необходимо провести дважды в два разных дня.
- Есть случаи, когда у них диагностирован диабет, но уровень глюкозы в плазме натощак нормальный. В этих особых случаях необходимо четко указать метод диагностики. Например, «Сахарный диабет 2 типа – Пероральный метод повышения уровня глюкозы в крови».
2. Классификация сахарного диабета (Простая классификация).
а) Сахарный диабет 1 типа: является следствием разрушения бета-клеток островков поджелудочной железы. В результате экзогенный инсулин необходим для поддержания метаболизма и предотвращения кетоацидоза, который может вызвать кому и смерть.
б) сахарный диабет 2 типа.
в) Другие специальные формы.
- Дефекты функции бета-клеток, снижение активности инсулина из-за генов.
- Патология экзокринной части поджелудочной железы.
- Из-за других эндокринных заболеваний.
- Вызвано наркотиками или другими химическими веществами.
- Вызвано инфекцией.
- Редкие формы, генетические синдромы.
г) Гестационный диабет.
Порядок проведения исследований для диагностики сахарного диабета 2 типа (ВОЗ-2011)

Примечание: DHL — уровень сахара в крови натощак, DHL — любой уровень сахара в крови, DH2H — уровень сахара в крови через 2 часа после употребления 75 г глюкозы, OGTT — пероральный тест на толерантность к глюкозе, SGĐHL — нарушение уровня сахара в крови натощак, RLDNG — нарушение толерантности к глюкозе, TDM — сахарный диабет.
* Подтвердите диагноз, если исходный уровень сахара в крови натощак составляет 5,5-6,9 ммоль/л или любой уровень сахара в крови составляет 5,5-11,0 ммоль/л.
** Если уровень глюкозы в плазме натощак ниже 7,0 ммоль/л, проведите тест на гипергликемию. Если уровень сахара в крови от 7,0 ммоль/л, диагноз – сахарный диабет.
# Люди, у которых первоначальный уровень сахара в крови соответствует диагнозу диабета или ЭД/ЛДНГ, но не был повторно определен, должны будут пройти повторное тестирование через 1 год и на основании результатов теста через 1 год, чтобы определить следующий тест.

IV. Лечение диабета 2 типа
Эти рекомендации по лечению применимы только к людям с диабетом 2 типа при отсутствии острого заболевания, такого как сердечный приступ, острая инфекция, хирургическое вмешательство или рак.
Эти рекомендации по лечению не распространяются на людей младше 18 лет с диабетом 2 типа.
1. Общие принципы:
а) Цель:
- Поддерживать уровни глюкозы в крови натощак и постпрандиальный уровень глюкозы в крови, близкие к физиологическим уровням, достигая идеальных уровней HbA1c, чтобы уменьшить связанные с этим осложнения и снизить уровень смертности от диабета.
- Похудеть (для людей с избыточным весом или ожирением) или поддерживать разумный вес.
б) Принцип:
- Лекарства необходимо сочетать с диетой и физическими упражнениями. Это трио методов лечения диабета.
- Должен координировать лечение гипогликемии, корректировать липидные нарушения, поддерживать разумные измерения артериального давления, а также предотвращать и контролировать нарушения свертываемости крови.
- Когда необходимо применение инсулина (например, при обострениях хронических заболеваний, инфекциях, инфаркте миокарда, онкологических заболеваниях, хирургических операциях).
2. Цели лечения

Индекс

Единица

Хороший

Принимать

Наименее

Глюкоза крови
- Когда голоден
- После еды

ммоль/л

 
4,4 – 6,1
4,4 – 7,8

 
6,2 – 7,0
7,8 ≤ 10,0

 
> 7,0
> 10,0

HbA1c

%

≤ 6,5

от > 6,5 до ≤ 7,5

> 7,5

Артериальное давление

мм рт.ст.

≤ 130/80*

130/80 - 140/90

> 140/90

ИМТ

кг/(м)2

18,5 - 23

18,5 - 23

≥ 23

Холестерин ТП

ммоль/л

< 4,5

4,5 - ≤ 5,2

≥ 5,3

ЛПВП-c

ммоль/л

> 1,1

≥ 0,9

< 0,9

Триглицериды

ммоль/л

1,5

1,5 - ≤ 2,2

> 2,2

ЛПНП-с

ммоль/л

< 2,5**

2,5 - 3,4

≥ 3,4

Не-ЛПВП

ммоль/л

3,4

3,4 - 4,1

> 4,1

* Людям с осложнениями почек - с уровня микроальбуминурии АД ≤ 125/75.
** У людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями уровень ЛПНП должен быть менее 1,7 ммоль/л (менее 70 мг/дл).
3. Выбирайте препараты и методы лечения.
Целью лечения должно быть быстрое доведение уровня глюкозы в крови до оптимального уровня, достигая цели доведения HbA1C примерно до 6,5–7,0% в течение 3 месяцев. Не применяйте поэтапные методы лечения, а применяйте комбинированные препараты как можно раньше. Конкретно
- Если HbA1c выше 9,0% и уровень глюкозы в плазме натощак выше 13,0 ммоль/л, можно назначить комбинацию двух типов сахароснижающих таблеток.
- Если HbA1C выше 9,0% и уровень глюкозы в крови натощак выше 15,0 ммоль/л, можно рассмотреть возможность немедленного введения инсулина.
- Помимо корректировки уровня глюкозы в крови, необходимо также уделять внимание балансу липидных компонентов крови, показателям свертываемости крови, поддержанию показателей артериального давления...
- Мониторинг и оценка статуса контроля уровня глюкозы в крови, включая уровни глюкозы в крови натощак, уровни глюкозы в крови после приема пищи, особенно уровни HbA1c - измеряются каждые 3–6 месяцев.
- Врачи должны знать, как применять пероральные сахароснижающие препараты, применять инсулин, комбинировать препараты в лечении и делать специальные замечания о состоянии больного при лечении сахарного диабета.
- В медицинских учреждениях, в которых не проводится тестирование HbA1c, проводится оценка по среднему уровню глюкозы в плазме (см. Приложение 3: Связь между средним уровнем глюкозы в плазме и HbA1c).
а) Выбор лекарств и комбинаций лекарств
- См. рекомендации Американской диабетической ассоциации по выбору лекарств и их комбинации.
- См. также Приложение 2: Препараты для лечения диабета 2 типа.

На что следует обратить внимание при выборе лекарства
- Должен соблюдать принципы лечения сахарного диабета 2 типа, раздел 2 (Выбор препаратов и методов лечения);
- На основании фактического клинического обследования каждого пациента принять решение о методе лечения. В случае, если заболевание диагностировано впервые, уровень глюкозы в крови низкий, осложнений нет, его следует корректировать диетой, физическими упражнениями и тщательно наблюдать в течение 3-6 месяцев; Если цели лечения не достигнуты, необходимо рассмотреть возможность применения медикаментозного лечения.
- Первоначальный выбор препарата для монотерапии должен основываться на индексе массы тела (ИМТ). Если ИМТ менее 23, следует выбрать группу сульфонилмочевины. Если ИМТ 23 или выше, следует выбрать группу метформина.
- На этапах 1, 2, 3 его можно комбинировать с препаратами, принадлежащими к группе ингибиторов альфа-глюкозидазы.
б) Принципы применения инсулина при сочетании инсулина и пероральных гипогликемических препаратов.
Около трети людей с диабетом 2 типа должны использовать инсулин для поддержания стабильного уровня глюкозы в крови. Этот показатель будет увеличиваться по мере увеличения продолжительности заболевания. Доказано, что поддержание уровня глюкозы в крови, близкого к физиологическому уровню, является лучшим способом профилактики сосудистых заболеваний, снижения смертности, продления жизни и улучшения качества жизни людей с сахарным диабетом.
- Необходимо объяснить пациентам, что они понимают и чувствуют себя уверенно в отношении комбинированного лечения инсулином, и проинструктировать пациентов о том, как осуществлять самоконтроль при использовании инсулина.
- Выберите инъекционную ручку или шприц, соответствующий типу инсулина (1 мл = 100 единиц или 1 мл = 40 единиц; 1 мл = 50 единиц инсулина).
Показания к применению инсулина:
- Инсулин может быть назначен при первом посещении, если уровень HbA1C выше 9,0% и уровень глюкозы в крови натощак выше 15,0 ммоль/л.
- Люди, страдающие диабетом, но страдающие другим острым заболеванием; Например, тяжелая инфекция, инфаркт миокарда, инсульт...
- Людям с сахарным диабетом и почечной недостаточностью имеются противопоказания к приему сахароснижающих таблеток; Больные с поражением печени...
- Люди с гестационным диабетом или гестационным диабетом.
- Людям, которые неэффективно лечатся сахароснижающими препаратами; Люди, страдающие аллергией на таблетки, снижающие уровень глюкозы в крови...
Начните принимать инсулин: Обычно дозу сульфонилмочевины уменьшают на 50% и принимают только утром.
- Доза инсулина обычно начинается с дозы 0,1 МЕ/кг типа НПХ, вводимой перед сном или
- Две инъекции в день смешанного инсулина (смесь инсулинов), в зависимости от уровня глюкозы в плазме и/или уровня HbA1c.
Корректировка дозы инсулина:
- При увеличении дозы сульфонилмочевины до максимального уровня или инсулинотерапия достигает 0,3 ЕД/кг, но все равно не может снизить уровень сахара в крови.
- Корректируйте дозу инсулина каждые 3-4 дня или два раза в неделю.
4. Лечите диабет желез
Общие принципы: Рекомендации по распределению лечения обычно применяются по всей стране. В зависимости от условий лечебного учреждения (с точки зрения человеческих ресурсов и оснащения) руководитель медицинского учреждения может принять решение об уровне вмешательства и направлении.
а) Коммуна - палатный маршрут
Если есть врач внутренних болезней, он может лечить людей с диабетом, особенно легкой и среднетяжелой формами. В частности, уровень глюкозы в плазме крови натощак ниже 10,0 ммоль/л и/или HbA1C ниже 8,0%. При уровне глюкозы плазмы крови натощак выше 10,0 ммоль/л ее необходимо немедленно перевести на районный уровень.
Если врача нет, больного необходимо немедленно перевести на более высокий уровень.
б) На районном уровне:
Если уровень глюкозы в плазме крови натощак от 10,0 ммоль/л и более до менее 13,0 ммоль/л; Уровень HbA1c ниже 9,0% и у пациента нет каких-либо серьезных осложнений (например, осложнений со стороны стопы или сердечно-сосудистой системы) можно лечить на районном уровне.
Обратитесь к более высокому уровню, если существует одно из следующих условий:
- Уровень глюкозы в плазме натощак выше 13,0 ммоль/л и/или HbA1C выше 9,0%.
- Пациенты с тяжелыми сердечно-сосудистыми осложнениями (ишемия миокарда, инфаркт миокарда), диабетической стопой, почечными осложнениями.
- При появлении признаков острых осложнений необходимо как можно быстрее оказать первую помощь и перевести ее на более высокий уровень.
- Несмотря на интенсивное лечение, через 3 месяца целевые показатели контроля уровня глюкозы в крови все еще не достигнуты.
в) Провинциальная линия:
Как последняя линия населенных пунктов, мы должны стремиться лечить заболевание комплексно. Направление при наличии одного из следующих условий:
- Болезнь имеет серьезные осложнения, которые невозможно вмешаться.
- Спустя 6 месяцев лечения цели лечения все еще не достигнуты.

V. Прогрессирование и осложнения
1. Прогресс:
Диабет 2 типа – прогрессирующее заболевание. Осложнения заболевания всегда развиваются с течением времени.
2. Осложнения:
а) Острые осложнения:
- кетоацидозная кома
- Снижение уровня глюкозы в крови
- Гипергликемическая кома без кетоацидоза
- лактоацидозная кома
- Острые инфекционные заболевания.
* Кетоацидозная кома:
Это непосредственно опасное осложнение для жизни больного, вызванное недостатком инсулина, вызывающим тяжелые нарушения белкового обмена; липиды и углеводы. Это неотложная медицинская помощь, которую необходимо контролировать в отделениях интенсивной терапии.
Благоприятные факторы:
Кетоацидоз часто возникает по неизвестным причинам, но он легко может возникнуть, если у человека с диабетом 1 типа имеется:
- Инфекционные заболевания, такие как пневмония, менингит, желудочно-кишечные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, грипп и т. д.
- Травма: включая психический стресс.
- Инфаркт миокарда, инсульт.
- Употребление наркотиков, содержащих кокаин.
- Использование сахароснижающих препаратов в неправильной дозировке и назначении.
- Используйте кортикостероиды.
Клинические симптомы и признаки
Симптомы:
- Тошнота и рвота
- Сильная жажда, много пить и много мочиться.
- Усталость и/или потеря аппетита.
- Боли в животе
- Затуманенное зрение
- Симптомы нарушения сознания, такие как сонливость и сонливость
Токен:
- Быстрый пульс
- Снижение кровяного давления
- Обезвоживание
- Горячая и сухая кожа.
- Дыхание Кусмауля
- Нарушение сознания и/или кома.
- Изо рта пахнет кетонами.
- Потеря веса
Параклинический:
- pH артериальной крови < 7,2
- Бикарбонат (плазма) < 15 мэкв/л или 15 ммоль/л)
- Глюкоза крови > 13,9 ммоль/л.
- Увеличение кетонов в крови, положительные кетоны в моче
Мониторинг и лечение
Цель:
- Устранить факторы, опасные для жизни пациента.
- Предотвращают обезвоживание, компенсируют уровень инсулина, балансируют электролиты, кислотно-щелочной баланс.
Метрики для отслеживания
Клиническое наблюдение:
- Психическое состояние каждые 1 час
- Жизненные показатели (температура, артериальное давление, частота дыхания) каждые 1 час
- Вес (если возможно).
Параклинический мониторинг:
- Электрокардиограмма
- Уровень глюкозы в крови (в постели) каждые 1 час.
- Калий в крови, pH 1 ÷ 2 часа/раз.
- Na+, Cl-, Бикарбонат 2 ÷ 4 часа/раз
- Фосфат, магний каждые 4-6 часов.
- Мочевина или креатинин каждые 4–6 часов.
- Кетонурия 2 - 4 часа
- Кальций в крови: согласно указаниям.
- Гематокрид: по показаниям
Другие анализы (при необходимости): посев крови; Посев мочи, клеточный скрининг, анализ крови, особое внимание к количеству лейкоцитов; амилаза крови; нарушения липидного обмена крови, исследование желудочного аспирата; кетоны крови.
Мониторинг лечения
- Количество жидкости, поступающей и выводимой каждые 1–4 часа.
- Объем инфузии инсулина (единиц/час) каждые 1–4 часа.
- Калий (ммоль/л/ч) каждые 1–4 часа.
- Уровень глюкозы в плазме (ммоль/л) каждые 1–4 часа.
- Бикарбонат и фосфат каждые 1–4 часа.
Лечение – первая помощь: Обычно используют внутривенное введение инсулина.
- Начальная доза от 0,1 до 0,15 МЕ/кг/ч (внутривенная инъекция) или
- Внутривенная инфузия в дозе и скорости 0,1 МЕ/кг/ч.
- Перейдите на верхнюю строку.
Линейное деление: Лечение кетоацидоза следует проводить в центрах неотложной помощи.
- Первая помощь на уровне района и коммуны немедленно переводится на районный уровень.
- На районном уровне назначают инфузию жидкости, инфузию инсулина и перевод на более высокий уровень.
Предотвращать: Диабетический кетоацидоз можно предотвратить, обучая пациентов необходимым знаниям и оказывая помощь со стороны врачей.
Для больных людей:
- Знать, как самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и кетоны в моче.
- Немедленно обратитесь к врачу, если у вас есть другое заболевание, когда появляются необычные симптомы, такие как тошнота, лихорадка, боль в животе, диарея или постоянный высокий уровень глюкозы в крови, кетоны в моче и т. д. Это предупреждающие признаки возможного кетоацидоза.
- Никогда произвольно не снижайте дозу инсулина и не прекращайте прием лекарств, даже если у вас есть другое заболевание.
С доктором.
- Информировать пациента о ситуации с заболеванием и о том, как обнаружить опасные симптомы или признаки, требующие медицинского обследования.
- При обследовании необходимо быть дотошным, чтобы обнаружить необычное развитие заболевания. Классифицируйте пациентов в зависимости от стадии заболевания, чтобы спланировать соответствующий уход.
* Снижение уровня глюкозы в крови
Распространенные причины:
- Увеличение секреции инсулина (вещество, которое подавляет выработку глюкозы в печени, стимулирует потребление глюкозы в скелетных мышцах и жировой ткани)
- Снижение потребления пищи (из-за строгой диеты или проблем с нарушением всасывания).
- Увеличить интенсивность упражнений (увеличивает использование глюкозы в скелетных мышцах)
Клинические и параклинические симптомы. Клиническая гипогликемия часто возникает при:
- Биохимия: концентрация глюкозы в плазме натощак < 2,8 ммоль/л (50 мг/дл) считается тяжелой гипогликемией, а концентрация глюкозы в крови < 3,9 ммоль/л (< 70 мг/дл) считается гипогликемией. Следует также отметить, что у молодых пациентов клинические проявления уровня глюкозы в плазме, как правило, выше (3,8 ммоль/л = 68 мг/дл), чем у взрослых (3,1 ммоль/л = 56 мг/дл).
- Клинический: разделен на 3 уровня:
+ Легкая степень: Обычно симптомы потливости, тряски конечностей и голода. Это симптом вегетативной нервной системы. Эти симптомы исчезнут после употребления 10–15 граммов углеводов в течение 10–15 минут. На этом уровне пациент способен к самолечению.
+ Средний уровень: На этом уровне клинические проявления включают как уровни вегетативной нервной системы, так и неврологические признаки снижения уровня глюкозы в тканях, такие как: головная боль, изменения поведения, раздражительность, снижение способности к концентрации внимания, сонливость. Если вовремя не вмешаться, пациент быстро серьезно заболеет.
+ Тяжесть: В это время уровень глюкозы в крови очень низкий. Клинические проявления включают кому, потерю чувствительности или судороги. Неотложная помощь в это время требует внутривенного введения глюкозы и/или глюкагона.
Лечение гипогликемии
- При легкой форме: всего 10-15 г пероральных углеводов быстро вернут уровень глюкозы в крови к норме. Не используйте шоколад и мороженое для лечения острой гипогликемии, поскольку количество жира в этих продуктах ограничивает усвоение сахара и будет фактором увеличения веса.
- В случае, если пациент идет по дороге или управляет транспортным средством и у него наблюдаются признаки гипогликемии, ему необходимо остановиться на 10-15 минут и подождать, пока уровень глюкозы в крови не придет в норму, а затем продолжить работу.
- Умеренная форма: можно использовать перорально для вмешательства, но для возвращения уровня глюкозы в крови к норме требуется больше времени и более высокие дозы. Глюкагон можно применять внутримышечно или подкожно в сочетании с пероральным приемом.
- Тяжелая гипогликемия: поскольку пациент теряет сознание и не может глотать, питье может попасть в дыхательные пути. Этим пациентам приходится применять внутривенное введение глюкагона и гипертоническую инфузию глюкозы:
глюкагон
- Доза глюкагона, необходимая для лечения умеренной или тяжелой гипогликемии: обычная доза составляет 1 мг.
- Способ применения: можно вводить подкожно, внутримышечно или внутривенно.
- Как использовать глюкагон необходимо научить родственников больного, даже трактирщиков или сотрудников отелей, чтобы они могли использовать его в экстренных случаях.
Внутривенное введение глюкозы: Это самый простой метод лечения при наличии медицинского персонала. В случае тяжелой гипогликемии наиболее совершенным средством неотложной помощи считается внутривенное введение глюкозы в сочетании с глюкагоном. Нередко при оказании первой помощи люди часто используют:
+ 10 – 25 г (в 50% растворе декстрозы) внутривенно
+ 50 - 100мл 30% раствор глюкозы
+ Время оказания первой помощи 1 – 3 минуты.
+ Следующая экстренная доза зависит от реакции пациента. Обычно внутривенно глюкозу вводят в дозе 5–10 г/час. Глюкозу будут продолжать вводить до тех пор, пока пациент полностью не выздоровеет и не сможет самостоятельно есть и пить.
Предотвратить гипогликемию. Профилактические причины:
- Причины, связанные с применением инсулина
+ Из-за передозировки
+ Время использования не соответствует приему пищи или тип использования неподходящий, введите инсулин, но пропустите приемы пищи.
+ Усиленная терапия инсулином
+ Нарушение всасывания инсулина в месте инъекции: Всасывание происходит быстрее при инъекции в часто движущуюся зону, если в месте инъекции имеются проблемы: атрофия подкожно-жирового слоя или дистрофия в области инъекции.
+ Использование большого количества чистого инсулина или переход от синтетических форм к смешанным формам инсулина или человеческого инсулина изменяет скорость всасывания.
+ Строгая диета: Ешьте меньше, время между приемами пищи неподходящее.
+ Неправильная практика: Нет плана, неподходящий уровень и время практики.
+ Употребление алкоголя и его использование в сочетании с некоторыми лекарствами
Линейное деление: Неотложную помощь при гипогликемической коме необходимо пропагандировать, обучать и широко распространять не только среди медицинского персонала, но и среди тех, у кого есть много условий для общения с пациентами.
- Район, коммуна и эквивалентные линии:
+ Оказание первой помощи лицам, находящимся в коме с легкой и умеренной гипогликемией.
+ Первая помощь людям, находящимся в коме с тяжелой гипогликемией.
- Районный уровень: Должен быть в состоянии оказать неотложную помощь людям, находящимся в коме с тяжелой гипогликемией.
* Гипергликемическая кома без кетоацидоза. (Гиперосмолярная кома – HMTALTT)
Характеристика: Часто встречается у людей с диабетом 2 типа старше 60 лет, чаще у женщин, чем у мужчин.
- Болезнь имеет плохой прогноз, высокий уровень смертности даже при лечении в центрах неотложной помощи с адекватным оборудованием и квалифицированными специалистами. Если человек выживает, он часто оставляет после себя последствия.
- Гипергликемия без кетоацидоза может возникнуть у людей, у которых никогда не диагностировали диабет 2 типа.
- Имеет много общего с кетоацидотической комой. Основными отличиями являются гипергликемия, обезвоживание и электролитные нарушения.
- Важным признаком, отличающим от кетоацидотической комы, является отсутствие кетонов или очень незначительное их присутствие в моче.
Причины и благоприятные факторы: Предрасполагающие факторы возникновения гипергликемической комы без кетоацидоза.

Используемые наркотики

Процесс лечения

Хроническое заболевание

Острое заболевание

Глюкокортикоиды
Мочегонное средство
Дифенилгидантоин
Альфа-андренергические блокаторы
Диазоксид
L-аспарагиназа
Иммунодепрессивные препараты.

Перитонеальный диализ
Гемодиализ
Хирургические стрессы.
Введите больше глюкозы.
После операции

Болезнь почек
Сердечное заболевание
Гипертония
Гладить
Пить алкоголь
Психическое заболевание
Потеря жажды

Инфекция
Инфекции мочевыводящих путей
Выбоинные язвы
Заражение крови
Желудочно-кишечное кровотечение
Церебрально-сосудистая катастрофа
Инфаркт миокарда
Острый панкреатит.

Клинические и параклинические: Есть 4 основные характеристики.
- Высокий уровень глюкозы в крови (≥ 33,3 ммоль/л) обычно колеблется в пределах 55,5–111,1 ммоль/л.
- Кетоны в моче отсутствуют или их присутствие очень незначительное.
- Осмотическое давление в плазме или сыворотке выше 340 мосМ.
- Признаки тяжелого обезвоживания.
Клинические различия между двумя типами комы.

Элементы

Кетоацидоз

Повышенное осмотическое давление

Годовалый

Любой возраст

Обычно старше 60 лет

События

Несколько часов или несколько дней

Несколько дней или недель

Смертность (%)

> 5

50

Глюкоза крови

Высокий

Очень высокий

Осмотическое давление

Высокий

Очень высокий

Натрий в крови

Нормальный или низкий

Нормальный или высокий

Бикарбонат

< 15

Нормальный или слегка пониженный

Кетоны крови

++++

Отрицательно или слегка +

На лечении

Инсулин

Диета ± таблетки для снижения СД.

Параклинические тесты: Для диагностики и мониторинга необходимо иметь:
- Глюкоза крови
- Электролиты крови, особенно натрий в крови.
- Калий в крови.
- Мочевина и креатинин крови.
- Бикарбонат, может незначительно повышаться из-за накопления молочной кислоты (из-за гипотонии и нарушения периферического кровообращения).
Для расчета осмотического давления крови можно использовать следующую формулу:
Осмотическое давление крови = 2 (Na + K) + Мочевина + Глюкоза.
(Прибор рассчитывает показатели в ммоль/л).
Диагноз подтверждается, когда ALTT > 340 мкМ.
Принципы наблюдения и лечения.
- Мониторинг: Как для людей, находящихся в кетоацидозной коме.
- Лечение: Пациенты должны проходить лечение в центрах интенсивной терапии. Условием вывода пациента из комы является правильное использование инсулина, жидкостей и калия.
+ Пополнение запасов воды и электролитов: наиболее важным фактором является выбор изотонических растворов. Важно помнить, что при падении уровня глюкозы в крови возникает вторичный дисбаланс между внутри- и внеклеточным давлением.
+ Инсулин: Использование инсулина в малых дозах следует назначать заранее. Больные с гиперосмолярной комой часто чувствительны к инсулину, поэтому подвержены гипогликемии, особенно при внутривенном введении. Начальная доза может имитировать кетоацидотическую кому; После этого необходимо продолжать наблюдение по увеличению дозы до достижения уровня глюкозы около 14-17 ммоль/л, снизить дозу инсулина на 1-2 ЕД/час и постепенно перейти на режим подкожного введения.
+ Антикоагулянты: В отличие от пациентов с кетоацидотической комой, у пациентов с гиперосмолярной комой значительно более высокий риск эмболии, поэтому следует рассмотреть возможность применения у пациента антикоагулянтов.
б) Хронические осложнения.
Часто разделяют на заболевания крупных и мелких сосудов или в зависимости от пораженного органа; Например
- Сосудистые заболевания: коронарный атеросклероз, церебральный атеросклероз, заболевания периферических сосудов, ретинопатия, гломерулярная болезнь.
- Нейропатология: Сенсорно-моторная невропатия, вегетативная невропатия.
- Заболевания, сочетающие нервы и сосуды: Язвы на ногах, язвы на ногах.
ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНЕЙ
В содержание профилактики диабета входят: предупреждение заболеваний; При наличии риска заболевания не допускать прогрессирования заболевания и устранять факторы риска, которые можно изменить; После заражения предотвратите быстрое прогрессирование заболевания и сведите к минимуму осложнения заболевания, чтобы улучшить качество жизни пациента. Важность профилактики заболеваний при диабете не менее важна, чем их лечение, поскольку они также являются частью лечения.
1. Профилактика заболеваний 1-го уровня: Скрининг для выявления групп людей, подверженных риску заболевания; Активное вмешательство для снижения заболеваемости диабетом в обществе.
2. Профилактика заболеваний 2-го уровня: с людьми, уже больными диабетом, чтобы замедлить возникновение осложнений, уменьшить тяжесть осложнений и улучшить качество жизни людей с этим заболеванием.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА И ОЖИРЕНИЯ НА ОСНОВЕ ИЗМЕРЕНИЙ ИМТ И ТАЛИИ, ПРИМЕНИМЫХ К ВЗРОСЛЫМ В АЗИИ (ДЛЯ IDF, 2005 г.)
(Выдано вместе с Решением Министра здравоохранения № 3280/QD-BYT от 9 сентября 2011 г.)

Классифицировать

ИМТ (кг/м²)

Комбинированные факторы риска

Измерение талии
<90 см (для мужчин) ≥ 90 см
<80 см (для женщин) ≥ 80 см

Парень

< 18,5

Низкий (но является фактором риска других заболеваний)

Нормальный

Нормальный

18,5 - 22,9

Нормальный

Увеличивать

Толстый
+ Есть риск
+ Ожирение 1 степени
+ Ожирение 2 степени

≥ 23
23- 24,9
25- 29,9
≥ 30

 
Увеличивать
Среднее увеличение
Тяжелый

 
Среднее увеличение
Тяжелый
Очень тяжелый

 
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
ЛЕКАРСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА 2 ТИПА
(Выдано вместе с Решением Министра здравоохранения № 3280/QD-BYT от 9 сентября 2011 г.)
1. Пероральные препараты, снижающие уровень глюкозы в крови.
а) Метформин (диметилбигуанид): широко используемый препарат во всех странах. 30 лет назад это был основной препарат для лечения диабета 2 типа в таблетках 500 мг, 850 мг, 1000 мг.
- Начальная доза таблеток 500 или 850 мг: 500 или 850 мг (таблетка/день).
- Максимальная доза: 2500 мг в день.
Основное действие метформина заключается в ингибировании выработки глюкозы в печени, а также в повышении периферической чувствительности к инсулину. Глюкозоснижающий эффект составляет около 2-4 ммоль/л и снижает HbA1c до 2%. Поскольку он не стимулирует секрецию инсулина поджелудочной железой, он не вызывает гипогликемии при использовании отдельно.
Метформин также рекомендуется для лечения людей с диабетом, страдающих избыточным весом или ожирением, для поддержания или снижения веса. Препарат также оказывает благотворное влияние на снижение уровня липидов в крови.
Метформин может вызывать нежелательные эффекты в пищеварительном тракте, поэтому его следует принимать во время еды и начинать с низкой дозы (500 мг/день). Клинически эффективный диапазон доз составляет от 1500 до 2000 мг/сут, максимальная доза составляет 2500 мг/сут.
Противопоказания к применению метформина: тяжелая сердечная недостаточность, заболевания печени (в том числе алкоголизм), заболевания почек (креатинин крови > 160 мкмоль/л), люди с лактоацидозом в анамнезе из-за повышенного риска развития лактоацидоза. Метформин также противопоказан при острой тканевой гипоксии, например, при инфаркте миокарда, септическом шоке...
б) сульфонилмочевины
Сульфонилмочевина стимулирует поджелудочную железу выделять инсулин. Средний эффект снижения уровня глюкозы составляет 50–60 мг/дл, снижая уровень HbA1c до 2%. Сульфонилуреты следует применять с осторожностью у пожилых людей, людей с заболеваниями почек (креатинин крови > 200 мкмоль/л) или дисфункцией печени; в этом случае дозу необходимо уменьшить. Производные сульфонилмочевины не используются для лечения гипергликемии у пациентов с диабетом 1 типа, кетоацидозом, беременных и некоторых других особых состояниях, таких как инфекция, хирургическое вмешательство и т. д.
Виды сульфонилмочевины:
- Поколение 1: препараты этой группы включают толбутамид, хлорпропамид, диабетол... обычно расфасованные в таблетки по 500 мг. Препараты этой группы в настоящее время применяются редко из-за их высокой токсичности для почек (поскольку препараты имеют большую молекулярную массу).
- Поколение 2: препараты этой группы включают глибенкламид, гликлазид, глипизид, глибурид...
Препараты этого поколения обладают хорошим сахароснижающим действием и менее токсичны, чем препараты 1-го поколения. Группа гликлазидов оказывает специфическое воздействие на К-каналы._СПС восстанавливает ранний пик секреции инсулина, аналогичный физиологической секреции инсулина, поэтому вызывает меньшую гипогликемию, чем другие препараты сульфонилмочевины.
Группа глимепирида: хороший эффект снижения уровня глюкозы в крови, а также стимуляция бета-клетками поджелудочной железы секреции инсулина, аналогичной физиологической секреции инсулина (специфическое воздействие на K-каналы)._СПС восстанавливает ранний пик секреции инсулина) также оказывает эффект повышения чувствительности периферических тканей к инсулину. Препарат имеет мало побочных эффектов и не вызывает увеличения веса у диабетиков с избыточным весом. Его принимают только один раз в день, что удобно для пользователей (диамикрон 2-го поколения 30 мг MR также принимается один раз в день).
Обычные дозы для этих групп препаратов составляют:
- Глипизид от 2,5 мг до 20,0 мг/сут.
- Гликлазид от 40 до 320 мг/сут.
- Гликлазид МР от 30 до 120 мг/сут.
- глимепирид от 1,0 - 6,0 мг/сут - изредка до 8,0 мг/сут.
- Глибенкламид от 1,25 до 15,0 мг/сут.
Производные сульфонилмочевины широко используются в качестве монотерапии или в сочетании с бигуанидами, глитазонами, ингибиторами альфаглюкозидазы, ингибиторами ДПП-4 и инсулином.
в) Ингибирует альфа-глюкозидазу
Препарат ингибирует фермент альфа-глюкозидазу, расщепляющую углеводы на простые сахара (моносахариды). Этот эффект замедляет всасывание моносахаридов, тем самым снижая уровень глюкозы в крови после еды. К препаратам этой группы относятся:
- Поколение 1 (группа акарбозы): этот тип часто вызывает нежелательные побочные эффекты, такие как вздутие живота, диарея и т. д.
Дозировка может быть увеличена с 25 мг до 50 мг или 100 мг за каждый прием пищи.
- Поколение 2 (группа воглибозы): Эта группа препаратов в основном ингибирует распад дисахаридов, поэтому нежелательных эффектов меньше.
Дозировку можно увеличить с 1 до 2 таблеток за каждый прием пищи.
- Обратите внимание при использовании лекарства:
+ Препарат необходимо применять в сочетании с другим типом сахароснижающих средств.
+ Принимайте лекарство сразу во время еды.
в) Меглитинид/Репаглинид – препарат, стимулирующий постпрандиальную секрецию инсулина.
Теоретически эта группа не относится к группе сульфонилмочевины; Но он обладает способностью стимулировать бета-клетки поджелудочной железы к секреции инсулина – благодаря содержащейся в нем группе бензамидо.
Что касается применения, то его можно применять в качестве монотерапии или в сочетании с Метформином, с инсулином. Также есть данные, доказывающие, что сочетание репаглинида с НПХ перед сном дает хорошие результаты при лечении гипогликемии у людей с диабетом 2 типа.
Дозировка: в настоящее время в этой группе имеется два препарата.
- доза репаглинида от 0,5 до 4 мг/прием пищи. Максимальная доза 16 мг/сут.
- Доза нетаглинида от 60 до 180 мг/прием пищи. Максимальная доза 540,0 мг/сут.
г) Тиазолидиндион (глитазон)
Препарат повышает чувствительность мышечной и жировой ткани к инсулину за счет активации PPARg (рецептор g, активируемый пролифератором пероксисомы), тем самым увеличивая поглощение глюкозы из крови. Препарат повышает чувствительность к инсулину в скелетных мышцах, а также предотвращает выработку глюкозы печенью.
Основным доступным препаратом является Пиоглитазон. Это лекарство можно использовать отдельно или в сочетании с другими пероральными препаратами или инсулином. Побочные эффекты включают увеличение веса, задержку жидкости и дисфункцию печени. При приеме лекарств необходимо регулярно проводить функциональные пробы печени каждые 2 месяца.
Дозировка: Доза пиоглитазона от 15 до 45 мг/сут.
Противопоказаниями этой группы препаратов являются люди с симптомами или признаками сердечной недостаточности, поражения печени или почек. Многие эксперты и многие страны также рекомендуют не сочетать препараты глитазона с инсулином.
г) Глиптин
Глиптин — это препараты, которые ингибируют ДПП-4 (дипептидилпептидазу-4) для повышения уровня эндогенного инкретина, который стимулирует секрецию инсулина из-за увеличения постпрандиальной глюкозы.
Ингибиторы ДПП-4 на сегодняшний день имеют два поколения:
- Препараты, ингибирующие активность ДПП-4, впервые были испытаны в конце 1990-х годов ХХ века, но не использовались клинически.
- Первое поколение, которое полностью разработано и применено для лечения – препарат Ситаглиптин (2007 г.);
- 2-е поколение – Саксаглиптин (2009 г.). Кроме того, в Европе популярны такие препараты, как Видаглиптин (2008).
Дозировка:
- доза ситаглиптина 100 мг/сут.
- Доза вилдаглиптина 2х50 мг/сут.
- Доза саксаглиптина 2,5 – 5 мг/сут.
2. Комбинируйте таблетки, снижающие уровень глюкозы в крови.

Ингредиент

Концентрация (мг)

Метформин + Глибенкламид

250:1,25; 500:2,5; 500:5,0

Метформин + Глипизид

250:2,5; 500:2,5; 500:5,0

Метформин + Пиоглитазон

500:1,5; 850:1,5

Метформин + Вилдаглиптин

850:50; 1000:50

Метформин + Ситаглиптин

500:50; 1000:50

Метформин + Репаглинид

500:1,0; 500:2,0

Пиоглитазон + глимепирид

45:4

* Примечание. Люди часто полагаются на действие препарата, чтобы разделить дозировку и тип препарата для достижения максимального эффекта. Не используйте одновременно два бренда одной и той же группы препаратов.
3. Инсулин
а) Установка для применения инсулина
Выживание людей с диабетом 1 типа зависит от экзогенного инсулина. Напротив, людям с диабетом 2 типа не обязательно зависеть от экзогенного инсулина, чтобы выжить. Но после периода болезни у многих людей с диабетом 2 типа снижается и даже теряется способность вырабатывать инсулин, что требует добавления экзогенного инсулина для адекватного контроля уровня глюкозы в крови.
Использование инсулина для достижения оптимального контроля метаболизма глюкозы требует понимания продолжительности действия различных типов инсулина.
б) Виды человеческого инсулина по продолжительности действия

Препараты инсулина

Начните действовать

Пиковый эффект

Время, когда лекарство эффективно

Инсулин быстрого действия:
- Инсулин лизпро
- Инсулин аспарт
- Инсулин глюкин

 
5–15 минут
5–15 минут
5–15 минут

 
30–90 минут
30–90 минут
30–90 минут

 
3 - 5 часов
3 - 5 часов
3 - 5 часов

Инсулин короткого действия:
- Обычный
- Актрапид®

 
30–60 минут
30 минут

 
2 - 3 часа
1 - 3 часа

 
5 - 8 часов
8 часов

Инсулин средней продолжительности действия:
- НПХ
- Весна
- Инсулатард® ХМ
- Инсулатард® ФлсксПен

 
2–4 часа
3 - 4 часа
1 - 1,5 часа
1 - 1,5 часа

 
4 - 10 часов
4 - 12 часов
4 - 12 часов
4 - 12 часов

 
10–16:00
12 - 18:00
24 часа
24 часа

Инсулин медленного действия:
- Очень медленный
- Гларгин
- Определять

 
6 - 10 часов
2–4 часа
2–4 часа

 
10–16:00
Нет пика
6 - 14 часов

 
18 - 24 часа
20 - 24 часа
16 - 20 часов

Смешанный инсулин
- Человеческая смесь 70/30
- Аналоговая смесь аспарт 70/30.
- Микстард® ХМ (70/30)
- Микстард® 30 ФлексПен
- НовоМикс®30 ФлексПен

 
30–60 минут
5–15 минут
30 минут
30 минут
10–20 минут

 
По 2 этапам
По 2 этапам
2 - 8 часов
2 - 8 часов
1 - 4 часа

 
10–16:00
10–16:00
24 часа
24 часа
24 часа

в) Процедура инъекции
Инсулин следует вводить в подкожную клетчатку. Пациенты могут самостоятельно делать инъекцию, осторожно потянув кожу вверх и вводя инъекцию под углом 90°.^тот. Худые люди или дети могут использовать короткую иглу или зажать кожу и сделать инъекцию под углом 45°.^тот избегать инъекций в мышцы, особенно в область бедра. Особенно при использовании инсулиновой ручки игла должна оставаться в коже в течение 5 секунд после нажатия на весь поршень, чтобы обеспечить введение всей дозы инсулина.
Обычно используются инъекции инсулина в подкожную клетчатку живота, но инъекции можно делать и в ягодицы, бедра или руки. Вращение места инъекции необходимо для предотвращения гипертрофии или атрофии подкожно-жировой клетчатки в месте инъекции.
г) Хранение инсулина
Неиспользованные флаконы с инсулином следует хранить в холодильнике, но не помещать их в морозильную камеру и не подвергать воздействию солнечных лучей. Слишком высокие или слишком низкие температуры, а также чрезмерное встряхивание могут повредить инсулин. Используемый инсулин можно хранить при комнатной температуре, чтобы ограничить местное раздражение в месте инъекции.
 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ СРЕДНИМ УРОВНЕМ ГЛЮКОЗЫ ПЛАЗМЫ И HBA1C
(Выдано вместе с Решением Министра здравоохранения № 3280/QD-BYT от 9 сентября 2011 г.)

HbA1c %

Глюкоза HT (мг/дл)

Глюкоза HT (ммоль/л)

6

126

7.0

7

154

8,6

8

183

10.2

9

212

11,8

10

240

13.4

11

269

14,9

12

298

16,5

Редакция электронной информационной страницы - Департамент профилактической медицины Министерства здравоохранения

If you are a foreigner who needs to use medical services while traveling in Vietnam, your medical benefits will be supported as Vietnamese citizens. To ensure your medical benefits are best guaranteed, you should go with an interpreter to exchange and receive information fully and effectively.

© Copyright of articles belongs to the author group of iguide.ai or cited as required.

Articles by iguide.ai For reference only, not a substitute for diagnosis or treatment.